Fiche de cours : Syndrome du canal carpien


Note

Fiche de cours mise à jour le 22/03/2021 à 10:43:06

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Définition

Le plus fréquent des syndromes canalaires
Prévalence : 1%.

Prédominance féminine

Secondaire à la compression du nerf médian

Oedème congestif du nerf puis fibrose démyélinisante dans les formes anciennes

Maladie professionnelle très souvent

Le plus souvent idiopathique
Causes secondaires :
- ténosynovite des fléchisseurs des doigts (polyarthrite rhumatoide...)
- cal vicieux post fracture
- kyste synovial
- tumeur intra-canalaire : lipome, hémangiome
- tumeur du nerf médian (schwannome, fibrolipome)
- neuropathie diabétique
- amylose, mucopolysaccharidose
- hypothyroïdie, hyperparathyroïdie
- acromégalie
- hémodialyse chronique
- grossesse, allaitement                         

Clinique

Paresthésies du poignet, souvent douloureuses à recrudescence nocturne

Irradiation vers l'avant bras

Paresthésies de la face palmaire des trois premiers doigts et de la moitié radiale du 4ème doigt + face dorsale des phalanges intermédaires et distales de ces mêmes doigts

Signe de Tinel : reproduction des symptômes à la percussion de la face palmaire du poignet

Manoeuvre de Phalen : reproduction des symptômes lors de l'hyperflexion forcée de la main sur l'avant bras

Formes évoluées : amyotrophie thénarienne

Radiographie

Recherche de signes indirects : arthrose, fracture de l'extrémité distale du radius mal consolidée ou avec un cal vicieux, luxation du lunatum

Échographie

Alternative à l'électromyogramme

Utile en cas de forme atypique (début brutal, sujet jeune, suspicion de forme secondaire, discordance entre la clinique et l'ENMG)

Nerf médian :
- forme ovale,
- situé immédiatement sous le rétinaculum des fléchisseurs,
- en dedans du tendon du fléchisseur propre du pouce 
- en avant des tendons superficiels des deuxième et troisième doigts.

Forme débutante :
Souvent morphologie normale

Forme avérée :

  • Signe de l'encoche: rupture brutale du calibre du nerf ; élargi en amont de la sténose, applati dans le canal.
  • Oedème du nerf : épaississement du nerf en amont de la sténose. Aspect hypoéchogène homogène avec perte de l'aspect folliculaire
  • Hyperhémie Doppler intraneurale, à rechercher dans la portion élargie du nerf.
  • Diminution de la mobilité du nerf lors des mouvements de flexion/extension (comparativement au nerf controlatéral
  • Augmentation de la surface de section transverse du nerf > 12 mm2 (mesure en amont ou à la partie proximale du canal carpien
  • Bombement du rétinaculum des fléchisseurs > 4 mm
  • Index d'applatissement du nerf > 3 (diamètre transversal du nerf / diamètre antéropostérieur)

IRM

En seconde intention, après l'échographie.

  • Nerf médian :
    • Hypertrophie avec le ratio de la surface de section transverse du nerf au niveau du pisiforme / surface de section transverse au niveau de l'interligne radio-carpien > 2
    • Oedème : hypersignal T2 intraneural
    • Rehaussement possible après injection de produit de contraste
  • Bombement palmaire du rétinaculum des fléchisseurs
  • Oedème des muscles de l'éminence thénar (court abducteur, opposant et faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce) ; voire atrophie à un stade tardif

CAT

Traitement médical : indiqué en cas de forme sensitive pure

  • Orthèse de repos nocturne, AINS
  • Infiltration échoguidée de corticoïdes en suspension dans le canal carpien

Traitement chirurgical : indiqué en cas de signes déficitaires (clinique ou ENMG), d'échec du traitement médical ou de formes secondaires

  • Section chirurgicale du rétinaculum des fléchisseurs
  • Libération percutanée sous échographie