Fiche de cours : Hémorragie intracrânienne néonatale

Physiopathologie: 

→ Hemorragie intra-ventriculaire: pourquoi si fréquent chez les nouveaux-nés prématurés?

• prématuré++:
• immaturité du parenchyme cérébral et des fibres musculaires des artérioles du cerveau
• vascularisation importante des zones germinatives: sillon thalamo-caudé et matrice germinale
• = zone du cerveau adjacente au plancher des ventricules
• active ++ pendant le développement fœtal qui disparaît aux environs de la 35e semaine de gestation.
• Vaisseaux sanguins minces et vulnérables aux variations de flux sanguin, ce qui peut occasionner une rupture ou un saignement
• troubles métaboliques + fréquents
• hypoxie par détresse respiratoire

--> donc dépistage systématique d'une HIV chez les prématurés++

- peut ne présenter aucun symptome initial++ d'où le dépistage systématique

• augmentation rapide du périmètre crânien si stade 3 d'emblée (avec dilatation ventriculaire)!
• convulsions
• anémie (déglobulisation)
• hypotension 
• acidose

• déglobulisation possible
• acidose métabolique

Echographie Trans Fontanellaire +++ (ETF)

- sang = hyperéchogénéicité intra-cranienne (autours ou dans les ventricules ++)

- localisation de l'hémorragie (cf classification)

• grade 1: hémorragie sous épendymaire
  • hémorragie du sillon thalamo-caudé en coupe para-sagittale++
• grade 2: hémorragie intra-ventriculaire
  • penser à regarder la corne occipitale en coupe para-sagittale
  • afin de voir un comblement hyper-échogène de la corne occipitale (en effet, ce qui sédimente au fond de la corne occipital ne peut pas être du plexus choroide)
• grade 3: HIV + dilatation ventriculaire
  • on parle de dilatation ventriculaire si: 
    • en coupe coronale, à mi hauteur des plexus choroide, la largeur du ventricule latéral > 10mm ou
    • index ventriculaire de Levene: 
      • coupe coronale au niveau des trous de Monro
      • distance entre la ligne médiane (faux du cerveau) et le bord externe de la corne antérieure du ventricule latéral 
      • hydrocéphalie si > 97 e percentile (environ 10 à 12 mm
    • index d'Evans
      • largeur maximale de la corne frontale du VL / diamètre maximal du crâne > 0.3
    • angle calloso-marginal < 90°
• Grade 4: HIV + dilatation + hématome intra-parenchymateux
  • hématome hyperéchogène en intra-parenchymateux

COMPLICATIONS: 

• Hydrocéphalie
• Ventriculite ( hyperéchogénénité et épaississement paroi V  par inflammation épendymaire)
• Oedème puis atrophie du parenchyme par destruction partielle
• cavitation (anéchogène) communiquant avec le ventricule
• Infarctus de Volpe: 
  • infarctus veineux hémorragique
  • par compression et thrombose des veines terminales de la substance blanche par une HIV 4
  • hyperéchogène
  • (angle externe du ventricule lat) considéré comme une HIV grade 4

Pas chez le prématuré ! Place de l'IRM++ si la dérivation ventriculaire est envisagée

Pronostic :

• grade 1 : résorption spontanée en10 jours +/- kystes de résorption
• grade 2 : bon pronostic
• grade 3 et 4: séquelles neurologiques probables, envisager la dérivation ventriculaire

Traitement :

• abstention thérapeutique ( grade 1 +/- 2)
• dérivation ventriculaire externe OU  péritonéale ( grade 3 et 4)

CLASSIFICATION DE PAPILLE

• grade 1: hémorragie sous ependymaire
• grade 2: hémorragie intra-ventriculaire sans dilatation
• grade 3: HIV + dilatation ventriculaire
• grade 4: hématome intra-parenchymateux