Fiche de cours : Hématome intra-cérébral


Note

Fiche de cours mise à jour le 29/08/2017 à 15:35:40

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Définition

Un hématome intra-cérébral est la survenue d'une hémorragie au sein du parenchyme cérébral sus ou sous-tentoriel (plus rare).
50% compliquent une HTA.
Autres causes favorisantes : anticoagulation, éthylisme chronique, angiopathie amyloïde, thrombophlébite cérébrale, encéphalite herpétique, post-traumatique, tumeur hémorragique, malformation (cavernome, MAV), toxémie gravidique, intoxication au parathion.
La ''Remote cerebellar hemorrhage'' est une condition rare suivant une craniotomie supratentorielle. Ce diagnostic est à considérer en post opératoire surtout en l'absence d'anticoagulation ou de crise d'hypertensive

TDM

Hyperdensité spontanée, homogène, ronde ou
ovalaire, à bords nets.
Densité : 50 à 100 UH. Densité maximale entre H6 et H9.

Signes indirects (liés au volume de l'hématome) : effet de masse sur les structures avoisinantes, hydrocéphalie, inondation hémorragique intraventriculaire, engagement cérébral...

Attention aux cas particuliers :
- Hématome iso ou hypodense si anémie (au moins < 10 g/dl d'hémoglobine).
- Hématome hétérogène : caillot en voie de formation, fragmentation du caillot, saignement itératif.

De J3 à J10 : bords plus flous, iso puis hypodenses.
Délitement progressif de la périphérie vers le centre avec diminution des densités de 0.7 ± 0.3 UH par jour.
Attention le diamètre global de la lésion augmente = péri-hématome : majoration attendue de l'effet de masse sans réelle majoration du saignement.

Après 10 jours : évolution variable dans le temps.
Hématome isodense vers la 3ème semaine puis hypodense vers la 4ème semaine.
Prise de contraste annulaire après injection.

A long terme :
Diminution du volume de la cavité, même densité que le LCR.
Persistance d'une prise de contraste annulaire plusieurs mois.

IRM

Plus sensible que la TDM (surtout pour rechercher les dépôts d'hémosidérine, en franc hyposignal sur les séquences pondérées T2*).

Evolution de l'hématome :
- H2-H3 : oxyhémoglobine
- H3- H24 : désoxyhémoglobine puis methémoglobine : forte susceptibilité magnétique
- > M1 : hémosidérine

Evolution du signal :
- Stade hyperaigu (3 à 6h) : Isosignal T1 / Iso-hypersignal T2
- Stade aigu (24 à 48h) : isosignal T1 / Hyposignal T2
- Stade subaigu (> 3 jours) : hypersignal T1 / hypersignal T2 (± collerette périphérique en hyposignal)
- Stade chronique ( > quelques mois) : hyposignal T1 / hyposignal T2 (± collerette en hypersignal).

Séquence T2-Flair très sensible à la phase aiguë et utile pour l'oedème péri-lésionnel.

T2 étoile : sensible aux modifications locales du champ magnétique, couronne en hyposignal à toutes les phases.

Attention sur la diffusion le sang est responsable d'une diminution de l'ADC.

Interventionel vasculaire

Artériographie : peut faire partie du bilan étiologique selon le contexte.

CAT

Le bilan complémentaire étiologique (angioTDM /angioIRM / artériographie) est nécessaire seulement si :
- patient de moins de 50 ans avec un hématome de n'importe quelle localisation
- patient de plus de 50 ans avec un hématome lobaire.
= tout le monde SAUF un patient de plus de 50 ans avec hypertension artérielle et hématome profond.

Attention si un bilan étiologique par IRM est nécessaire : à faire avant 3 jours (avant l'apparition d'un hypersignal T1 qui ne permettra plus l'analyse correcte d'une éventuelle prise de contraste) ou à répéter après 3 mois si bilan initial infructueux.
Entre 3 jours et 3 mois : l'IRM ne permettra pas d'éliminer une cause tumorale sous jacente !

Classification

Etiologies multiples :
- Hypertension artérielle
- Malformations vasculaires
- Malformations artérioveineuses
- Anévrismes
- Fistules artério-veineuses
- Angiopathie amyloïde
- Tumeurs cérébrales (dont cavernomes)
- AVC
- Ischémie veineuse
- Angiopathies toxiques, médicamenteuses, infectieuses, autoimmunes
- Troubles de la coagulation
- Traitements antithrombotiques