Fiche de cours : Fistule carotido-caverneuse

La fistule carotido-caverneuse est un shunt artério-veineux anormal entre le système carotidien et le sinus caverneux.

Il existe deux types de fistules : 

-> Les fistules carotido-caverneuses directes (70 à 90 % des fistules carotido-caverneuses) surviennent dans un contexte traumatique ou après intervention neuro-chirugicale.

-> Les fistules durales artério-veineuses du sinus caverneux. Contrairement à la fistule directe, les fistules durales sont à bas débit. Elles se développent généralement sur des lésions pré-existantes : congénitales (malformations vasculaires, collagénopathies) ou acquises (hypertension artérielle systémique, lésions athéromateuses, diabète, thrombophlébites, grossesse, accouchement, post-partum). 

Interrogatoire : 

• Céphalées
• Névralgie du trijumeau (V1 ++)

A l"inspection : 

• Exophtalmie pulsatile
• Souffle perçu par le patient
• Dilatation des veines épisclérales avec chémosis, oedème palpébral

A l'auscultation : 

• Baisse de l'acuité visuelle
• Ophtalmoplégie complète

L’examen clinique retrouve une ophtalmoplégie complète.

Oedème palpébral, un chémosis, un ptosis, une rougeur conjonctivale avec dilatation « en tête de méduse » des veines épisclérales, une exophtalmie pulsatile et thrill, une kératite d’exposition, une hypertonie oculaire (liée à l’hyperpression dans les veines épisclérales), une dilatation des veines rétiniennes, des hémorragies intra-rétiniennes ou intravitréenne, et un œdème papillaire.

- Elargissement du sinus caverneux
- Dilatation de la veine opthlamique supérieure
- +/- dilatation des veines corticales

- Exophtalmie 

- Après injection, toutes les structures oculaires sont anormalement denses (muscles oculo-moteurs, gaines du nerf optique, tuniques oculaires…)

IRM orbitaire

en T1 :

• dilatation de la veine ophtalmique supérieure (hypersignal si thrombose, hyposignal si flux rapide)
• élargissement du sinus caverneux homolatéral

En T2 :  meilleure visualisation du sinus caverneux

Angiographie : Bilan lésionnel précis et évaluation du polygone de Willis.
Thérapeutique endovasculaire

Fistules durales spontanées de la loge caverneuse