Fiche de cours : Embolie pulmonaire aiguë

Obstruction d'une ou plusieurs artères pulmonaires, le plus souvent par un thrombus fibrinocruorique.
Complication grave des thromboses veineuses profondes des membres inférieurs.

Trois tableaux très évocateurs :

• dyspnée aiguë, d'installation brutale +/- signes d'insuffisance cardiaque droite,
• infarctus pulmonaire : douleur basithoracique de caractère pleural +/- hémoptysie,
• état de choc avec insuffisance cardiaque droite aiguë

Signes de gravités = essentiellement signes de coeur pulmonaire aigu : tachycardie, reflux hépatojugulaire, turgescence jugulaire, hypotension artérielle, signes de choc périphérique, trouble de la repolarisation, présence d'un bloc de branche droit, d'une onde P, d'une dérivation axiale droite (S1Q3), d'une hypertrophie ventriculaire doite, +/- signes de bas débit cardiaque (somnolence, lipothymie ou syncope).

D-Dimères : un taux bas rend très peu probable une maladie thromboembolique, mais un taux élevé ne permet pas de conclure.

Bilan de coagulation (TCA, TP-INR) : vérifier l'absence de maladie de la coagulation, et avant de débuter le traitement anticoagulant.

Gazométrie artérielle : hypoxie et hypocapnie.

• Réalisée en urgence au lit du patient.

• Objectifs :
  - Eliminer les autres causes de polypnée : pneumopathie infectieuse, pneumothorax ou suboedème pulmonaire.
  - Prévoir la rentabilité d'une scintigraphie de ventilation/perfusion.
  - Sert de référence pour l'évolution.

• Normale dans 20% des cas.
• Signes de coeur droit : hypertrophie de l'oreillette droite et du ventricule droit
• Dilatation de l'artère pulmonaire en amont de l'obstacle artériel (signe de Fleischner).
• Hypoperfusion (hyperclarté relative) du coté d'une EP massive (signe de Westermark).
• Epanchement pleural modéré. 
• Image d'infarctus pulmonaire (Bosse de Hampton).
• Atélectasie en bande.

Echographie transthoracique : Estimer le retentissement hémodynamique de l'embolie pulmonaire.

Signes de coeur pulmonaire aigu :

• dilatation du ventricule droit,
• déplacement du septum interventriculaire vers le ventricule gauche,
• dilatation du tronc de l'artère pulmonaire.

Etablir rapidement le diagnostic différentiel avec : tamponnade, dissection aortique, choc cardiogénique.

Dans 10% des cas elle permet de visualiser le thrombus dans les cavités cardiaques droites.

Visualisation directe du thrombus intravasculaire : hypodensité intravasculaire centrale ou marginale, entourée de produit de contraste, de contours réguliers ou irréguliers.

Obstruction complète de l'artère : hypodensité intravasculaire occupant la totalité de la section artérielle.

Signes parenchymateux :

• zones de condensations périphérique au contact de la plèvre,
• zones d'atélectasies sous segmentaires,
• épanchement pleural,
• condensation périphérique triangulaire à large base pleurale et à sommet tronqué dirigé vers le hile correspond à un aspect typique d'infarctus pulmonaire,
• condensation parenchymateuse périphérique en cadre avec réticulations centrales (infarctus pulmonaire à la phase précoce)
• défaut de perfusion sur la cartographie d'iode (Scanner dougle énergie)

Recherche de dysfonction ventriculaire droite, coeur pulmonaire aigü :

• déplacement du septum interventriculaire - septum paradoxal,
• reflux de contraste dans la VCI,
• dilatation du ventricule droit (plus large que le gauche)

L'IRM n'est pas un examen de pratique courante pour le diagnostique d'embolie pulmonaire.

Par ailleurs, l'imagerie morphologique T1 permet de détecter les infarctus pulmonaires : condensations parenchymateuses sous pleurales en hypersignal.

Ceci permet un diagnostic différentiel avec les masses tumorales, les pneumopathies non hémorragiques ou les troubles ventilatoires.

L'angiographie pulmonaire reste l'examen de référence mais est actuellement remplacée par l'angio-TDM thoracique.

Scintigraphie de ventilation-perfusion : Typiquement, hypofixation sur la scintigraphie de perfusion avec une scintigraphie de ventilation normale au même endroit.

Hospitalisation
Oxygénothérapie
Anticoagulation en intraveineuse ou en sous-cutanée par héparine ou HBPM à dose curative avec un relais dans les 7 jours par AVK.

Si l'embolie pulmonaire est grave avec un risque vital, proposer une thombolyse intraveineuse.

En cas de contre-indication ou d'échec de la thrombolyse, en dernier recours, une thrombectomie chirurgicale de sauvetage peut être envisagée par sternotomie sous circulation extra-corporelle.

Traitement préventif : mobilisation rapide après une intervention chirurgicale, un accouchement, pour prévenir les phlébites ; contention des membres inférieurs grâce à des bas de contentions.

Infarctus du myocarde.
Hyperventilation émotive.
Asthme.
Atélectasie.
Pneumothorax.
Anévrisme disséquant de l'aorte.
Épanchement pleural.
Carcinose pulmonaire.