Fiche de cours : Dissection aortique


Note

Fiche de cours mise à jour le 01/07/2020 à 09:54:53

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Définition

Rupture de l'intima responsable d'un clivage longitudinal de la média aortique entraînant la création d'un vrai chenal et d'un faux chenal séparés par le flap intimal

Clinique

La présentation clinique est peu spécifique :

Terrain :

- Le plus fréquent : homme + âge > 60 ans + antécédent personnel d’hypertension

- En pratique : les personnes de TOUT ÂGE peuvent être atteintes :

  • de 17 à 59 ans : 27 % des cas (notamment les jeunes adultes avec connectivite ou maladie de Marfan)
  • de 60 à 74 ans : 40 % des cas
  • de plus de 75 ans : 33 % des cas

Mode d’installation :

  • le plus fréquent : dans les 2 heures après apparition des lésions
  • plus rarement : apparition retardée plus de 12 heures après apparition des lésions (50% des patients n’ont pas de traitement chirurgical dans les 24 heures)

Examen physique :

  • douleur aiguë (85 % des cas), intense (90 % des cas), thoracique antérieure (44 -71 % des cas) ou thoracique postérieure (33 – 41 % des cas) ou ou dorsale (47 – 64 % des cas) ou abdominale (22 – 43 % des cas)
  • absence de douleur (2 – 6 % des cas)
  • insuffisance valvulaire aortique (12 – 44 % des cas)
  • abolition d’un pouls périphérique (9 – 30 % des cas)
  • complications ischémiques : AVC (infarctus cérébral) ++, syndrome coronarien aigu (par ischémie myocardique) (parfois au premier plan +++)

Biologie

Troponinémie élevée (en cas d'ischémie coronarienne)

Radiographie

- Normale dans 10 à 40 % des cas

- Elargissement du médiastin

- Anomalie du contours aortique

- Déplacement des calcifications de l'aorte

- Epanchement pleural gauche

Permet d'éliminer les diagnostics différentiels de douleurs thoraciques aiguës (pneumothorax notammment)

Échographie

L'échographie trans-thoracique (ETT) peut permettre le diagnostic de dissection de l’aorte ascendante par mise en évidence du voile intimal.

La sensibilité de l’ETT est entre 78 et 100 % pour le diagnostic de dissection de type A, mais seulement de 31 à 55 % pour les dissections concernant l’aorte thoracique descendante.

L’ETT permet également le diagnostic d’insuffisance aortique et d’hémopéricarde.

TDM

Réalisé en 2 temps thoraciques et une acquisition au temps portal sur l'abdomen et le pelvis

1- sans injection de produit de contraste iodé, impératif pour le diagnostic d’hématome intramural.

2- avec injection de produit de contraste iodé au temps artériel.

 

Diagnostic positif : visualisation du flap intimal séparant les 2 chenaux sous la forme d'une fine membrane au sein de la lumière aortique.

Signes indirects :

  • déplacement des calcifications intimales vers la lumière aortique
  • augmentation du calibre de l’aorte

Complication :

  • hémopéricarde
  • hémomédiastin
  • hémothorax par rupture du faux chenal dans la plèvre

Evaluation de l'extension de la dissection aux troncs supra-aortiques, aux artères coronaires, aux artères des viscères abdominaux, jusqu'au artères fémorales communes

IRM

Absence de recommandation en urgence.

Le diagnostic de dissection en IRM repose sur la mise en évidence du voile intimal et du double chenal.

Lorsque le faux chenal est rapidement circulant, la membrane intimale est visible sous la forme d’une bande linéaire de signal intermédiaire en Spin Echo T1, séparant deux chenaux circulant vides de signal.

La visibilité de ce voile intimal peut être plus difficile si le flux au sein du faux chenal est ralenti.

L’angiographie par résonance magnétique avec injection de produit de contraste (gadolinium) (ARM-3D-Gd) complète les acquisitions sans injection de produit de contraste. En cas de dissection de l’aorte thoracique descendante se prolongeant sur l’aorte abdominale, il faut chercher une extension de la dissection aux branches viscérales de l’aorte abdominale ou une compression du voile intimal sur leur ostium.

CAT

Urgence médico-chirurgicale

Traitement symptomatique : antalgiques + antihypertenseurs (bétabloquants voie IV) 

Traitement étiologique :

  • si type A de Stanford (l'aorte ascendante est atteinte) : traitement chirurgical en urgence
  • si type B de Stanford (l'aorte ascendante est épargnée) : traitement médical + évaluation / traitement des complications

Classification

Classification de Stanford :
- type A = dissection dont l'origine se situe en amont des troncs supra-aortiques, sur l'aorte ascendante ou l'aorte horizontale
- type B = dissection commençant en aval des troncs supra-aortiques qui sont épargnés