Fiche de cours : Carcinome épidermoïde de la cavité buccale


Note

Fiche de cours mise à jour le 03/10/2018 à 14:48:12

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Définition

Carcinome épidermoïde de la cavité orale :

  • langue mobile (en avant du V linguale)
  • plancher buccal
  • sillon pelvi-lingual (entre le plancher et la face ventrale de langue)
  • commissure inter-maxillaire
  • régions gingivales
  • vestibules (en dehors des arcades dentaires, en dedans des lèvres)
  • régions labiales
  • régions jugales

Clinique

Parfois découverte fortuite lors d'un examen de la cavité buccale.

Signes d'appel frustes et discrets : simple gêne avec impression d'accrochage alimentaire, irritation sur une prothèse ou une dent délabrée agressive, « inflammation muqueuse » persistante, saignement gingival, dent mobile. La persistance et la constance du signe, son unilatéralité et sa localisation toujours au même endroit doivent attirer l'attention.

Plus tard, apparaissent douleurs à la déglutition, accompagnées souvent d'otalgies réflexes, fétidité de l'haleine due à une infection à germes anaérobies fréquemment associée, dysphagie, dysarthrie, limitation progressive et inexorable de l'ouverture buccale ou de la protraction linguale, survenue d'une stomatorragie, autant de manifestations faisant présager la malignité du mal.

L’état général est généralement conservé tant que l'alimentation reste possible.

TDM

Pour l’oropharynx et la cavité orale, l’IRM est l’examen de référence.

La TDM est suffisante pour les tumeurs volumineuses, non accessibles à un traitement curatif.

IRM

Séquences et plans :

– sur les aires ganglionnaires : TSET2 sans fat sat, axial

– Sur la tumeur :

• TSE T2 avec saturation de graisse, axial

• SE T1 sans injection non fat sat, axial

• T1gado fat sat, axial + autre plan selon la localisation :

– Amygdale et CIM : Amygdale et CIM : coronal coronal

– Voile : Voile : coronal +/ coronal +/- sagittal sagittal

– Paroi pharyngée postérieure: Paroi pharyngée postérieure: sagittal sagittal

– Base de langue : Base de langue : sagittal sagittal

– Langue mobile et plancher : Langue mobile et plancher : coronal +/ coronal +/- sagittal sagittal

 

Il faut préciser l'aspect de la tumeur (lésion ulcérée, végétante...) son niveau, son volume et son extension +++

CAT

1) CURIETHÉRAPIE SUR LA TUMEUR PRIMITIVE

Utilisant l'iridium 192, la curiethérapie n'est applicable qu’à certaines localisations (lèvres, langue, plancher antérieur de bouche). Parmi les techniques d'irradiation, c'est la plus efficace localement, mais elle est contre-indiquée si la tumeur est au contact de l'os car, audelà de 50 grays, elle provoque une ostéonécrose. Cette technique ne se pratique plus que dans quelques centres.

2) RADIOTHÉRAPIE EXTERNE EXCLUSIVE

La radiothérapie externe exclusive est utilisée :

● sur la tumeur primitive : elle délivre une dose de 70 grays et est réservée aux grandes tumeurs (T3/T4, N2/N3). Actuellement, sont utilisées des radiothérapies modifiées plus efficaces localement : bifractionnées avec doses totales augmentées, accélérées ou, surtout, avec traitement radiosensibilisant. Certaines équipes combinent radiothérapie externe (limitées à 40 grays) suivie de curiethérapie à 30 grays ;

● sur les adénopathies cliniquement palpées et précisées par le scanner : celles-ci sont irradiées de la même manière que la tumeur primitive. En cas de cou N0, la dose est diminuée à 40 grays.

3) ASSOCIATION RADIOCHIRURGICALE

Le plus souvent, à la chirurgie tumorale et ganglionnaire succède une radiothérapie externe sur le site tumoral et les aires ganglionnaires, à des doses adaptées en fonction du résultat histologique de la pièce opératoire. Si les limites de résection sont douteuses ou insuffisantes, est appliquée une dose de radiothérapie exclusive (dose entière). En cas de poursuite évolutive ou de récidive, il est fait appel à la radiothérapie en rattrapage, qui est délivrée à dose entière. À l'inverse, la chirurgie peut être aussi de rattrapage après échec d'une radiothérapie exclusive à dose entière sur le site tumoral et les aires ganglionnaires. Dans ce domaine, des progrès chirurgicaux importants ont été réalisés grâce à l'utilisation de lambeaux pédiculés ou de transferts libres microanastomosés, rendant la chirurgie plus efficace avec une mortalité et une morbidité postopératoires réduites.

4) CHIMIOTHÉRAPIE

Il n'existe pas actuellement de chimiothérapie curative des carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale. Lorsqu'elle est instituée, elle associe actuellement le plus souvent le 5-fluorouracile et les dérivés du platine (cisplatine et carboplatine). Il n'est pas prouvé que la chimiothérapie prolonge la survie et empêche ni même ralentisse la dissémination métastatique. Concernant la cavité buccale, elle est utilisée associée à la radiothérapie comme sensibilisante de celle-ci (chimioradiothérapie concomitante), en palliatif, en traitement des métastases, ou dans le cadre d'essais thérapeutiques encadrés.

5) TRAITEMENTS ADJUVANTS

Les traitements adjuvants permettent de lutter contre la douleur sans attendre le traitement carcinologique : il faut d'emblée user d'antalgiques de classe II ou III jusqu’à effet antalgique total. On peut corriger la dénutrition :

● par le traitement antalgique, qui autorise l'alimentation orale ;

● par hyperalimentation entérale (sonde gastrique si utile) ;

● par hyperalimentation parentérale (dans les grandes dénutritions).

On peut corriger les déséquilibres hépatiques qui peuvent accompagner une intempérance éthylique, corriger les éventuels troubles respiratoires par kinésithérapie, aérosols, bronchodilatateurs et antibiothérapie

Les indications thérapeutiques dépendent de l'aspect clinique de la tumeur (infiltrante ou végétante), de sa nature histologique et de son degré de différenciation, de l'existence ou non d'adénopathie cervicale métastatique et de l'orientation de l’équipe qui prend en charge le patient, certaines équipes privilégiant les agents physiques et d'autres étant plus chirurgicales. Schématiquement, les indications peuvent être regroupées de la manière suivante. - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Concernant la tumeur ● Pour les T1/T2 distantes des structures osseuses : chirurgie ou curiethérapie.

● Pour les T1/T2 proche de l'os : chirurgie.

● Pour les T3/T4 : chirurgie, si elle est localement possible et « raisonnable », suivie de radiothérapie externe (l'exérèse tumorale étant généralement considérée comme systématiquement limite). En cas de contre-indication opératoire (tare, état général du malade, à un moindre degréâge, refus du patient) : radiothérapie externe seule ou chimioradiothérapie concomitante. Concernant les aires ganglionnaires L'attitude décidée est celle qui correspond au traitement de la tumeur primitive :

● curage ganglionnaire si la chirurgie est décidée pour la tumeur primitive ;

● radiothérapie externe des aires de drainage lymphatique si une radiothérapie externe de la tumeur primitive est décidée ;

● curage ganglionnaire systématique en cas de curiethérapie sur la tumeur primitive en cas de cou N0 ; en revanche, en cas d'adénopathie palpable, la curiethérapie est généralement abandonnée au profit de la chirurgie qui traite dans le même temps la tumeur et les aires ganglionnaires.

Diagnostics Différentiels

  • Lymphomes,
  • Tumeurs des glandes salivaires accessoires (cylindromes)
  • Autres causes d'ulcérations : aphtes, herpès, maladie dermatologique bulleuse, syphilis primaire, tuberculose, maladie des griffe du chat, ulcération à CMV ou histoplasmose chez ID...