Fiche de cours : Carcinome épidermoïde de la cavité buccale

Carcinome épidermoïde de la cavité orale :

• langue mobile (en avant du V linguale)
• plancher buccal
• sillon pelvi-lingual (entre le plancher et la face ventrale de langue)
• commissure inter-maxillaire
• régions gingivales
• vestibules (en dehors des arcades dentaires, en dedans des lèvres)
• régions labiales
• régions jugales

Parfois découverte fortuite lors d'un examen de la cavité buccale.

Signes d'appel frustes et discrets : simple gêne avec impression d'accrochage alimentaire, irritation sur une prothèse ou une dent délabrée agressive, « inflammation muqueuse » persistante, saignement gingival, dent mobile. La persistance et la constance du signe, son unilatéralité et sa localisation toujours au même endroit doivent attirer l'attention.

Plus tard, apparaissent douleurs à la déglutition, accompagnées souvent d'otalgies réflexes, fétidité de l'haleine due à une infection à germes anaérobies fréquemment associée, dysphagie, dysarthrie, limitation progressive et inexorable de l'ouverture buccale ou de la protraction linguale, survenue d'une stomatorragie, autant de manifestations faisant présager la malignité du mal.

L’état général est généralement conservé tant que l'alimentation reste possible.

Pour l’oropharynx et la cavité orale, l’IRM est l’examen de référence.

La TDM est suffisante pour les tumeurs volumineuses, non accessibles à un traitement curatif.

Séquences et plans :

– sur les aires ganglionnaires : TSET2 sans fat sat, axial

– Sur la tumeur :

• TSE T2 avec saturation de graisse, axial

• SE T1 sans injection non fat sat, axial

• T1gado fat sat, axial + autre plan selon la localisation :

– Amygdale et CIM : Amygdale et CIM : coronal coronal

– Voile : Voile : coronal +/ coronal +/- sagittal sagittal

– Paroi pharyngée postérieure: Paroi pharyngée postérieure: sagittal sagittal

– Base de langue : Base de langue : sagittal sagittal

– Langue mobile et plancher : Langue mobile et plancher : coronal +/ coronal +/- sagittal sagittal

Il faut préciser l'aspect de la tumeur (lésion ulcérée, végétante...) son niveau, son volume et son extension +++

1) CURIETHÉRAPIE SUR LA TUMEUR PRIMITIVE

Utilisant l'iridium 192, la curiethérapie n'est applicable qu’à certaines localisations (lèvres, langue, plancher antérieur de bouche). Parmi les techniques d'irradiation, c'est la plus efficace localement, mais elle est contre-indiquée si la tumeur est au contact de l'os car, audelà de 50 grays, elle provoque une ostéonécrose. Cette technique ne se pratique plus que dans quelques centres.

2) RADIOTHÉRAPIE EXTERNE EXCLUSIVE

La radiothérapie externe exclusive est utilisée :

● sur la tumeur primitive

● sur les adénopathies cliniquement palpées et précisées par le scanner

3) ASSOCIATION RADIOCHIRURGICALE

Le plus souvent, à la chirurgie tumorale et ganglionnaire succède une radiothérapie externe sur le site tumoral et les aires ganglionnaires, à des doses adaptées en fonction du résultat histologique de la pièce opératoire. Si les limites de résection sont douteuses ou insuffisantes, est appliquée une dose de radiothérapie exclusive (dose entière). En cas de poursuite évolutive ou de récidive, il est fait appel à la radiothérapie en rattrapage, qui est délivrée à dose entière. À l'inverse, la chirurgie peut être aussi de rattrapage après échec d'une radiothérapie exclusive à dose entière sur le site tumoral et les aires ganglionnaires.

4) CHIMIOTHÉRAPIE

Il n'existe pas actuellement de chimiothérapie curative des carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale. Lorsqu'elle est instituée, elle associe actuellement le plus souvent le 5-fluorouracile et les dérivés du platine (cisplatine et carboplatine).

Concernant la cavité buccale, elle est utilisée associée à la radiothérapie comme sensibilisante de celle-ci (chimioradiothérapie concomitante).

5) CHOIX THERAPEUTIQUE

- Concernant la tumeur

● Pour les T1/T2 distantes des structures osseuses : chirurgie ou curiethérapie.

● Pour les T1/T2 proche de l'os : chirurgie.

● Pour les T3/T4 : chirurgie, si elle est localement possible et « raisonnable », suivie de radiothérapie externe (l'exérèse tumorale étant généralement considérée comme systématiquement limite). En cas de contre-indication opératoire (tare, état général du malade, à un moindre degréâge, refus du patient) : radiothérapie externe seule ou chimioradiothérapie concomitante.

- Concernant les aires ganglionnaires

● curage ganglionnaire si la chirurgie est décidée pour la tumeur primitive ;

● radiothérapie externe des aires de drainage lymphatique si une radiothérapie externe de la tumeur primitive est décidée ;

● curage ganglionnaire systématique en cas de curiethérapie sur la tumeur primitive en cas de cou N0 ; en revanche, en cas d'adénopathie palpable, la curiethérapie est généralement abandonnée au profit de la chirurgie qui traite dans le même temps la tumeur et les aires ganglionnaires.

• Lymphomes,
• Tumeurs des glandes salivaires accessoires (cylindromes)
• Autres causes d'ulcérations : aphtes, herpès, maladie dermatologique bulleuse, syphilis primaire, tuberculose, maladie des griffe du chat, ulcération à CMV ou histoplasmose chez ID...