Fiche de cours : Cancer prostatique

Cancer le plus fréquent chez l'homme > 50 ans.

Histologie : adénocarcinome prostatique le plus souvent.

Zone périphérique : environ 70 % des cancers prostatiques

Sarcome prostatique et carcinome neuroendocrine exceptionnel.

Pas de dépistage de masse.

Dépistage individuel (dosage des PSA et toucher rectal) :

- à partir de 45 ans si origine afro-antillaise ou ATCD familial de cancer prostatique 

- à partir de 50 ans selon le souhait du patient, si l'espérance de vie est supérieure à 10 ans (cancer d'évolution lente).

PSA ng/mL : antigène spécifique de la prostate mais pas du cancer prostatique.

Norme < 4 ng/mL

A corréler au volume prostatique : calcul du PSA density = PSA / volume prostatique en mL

PSA density < 0.15 ng/mL /cm3 : très faible risque de cancer prostatique.

Le volume prostatique est calculé de la manière suivante :
diamètre transverse (coupe axiale) x hauteur (coupe sagittale médiane) diamètre antéro-postérieur (sur une coupe sagittale médiane, diamètre perpendiculaire à la hauteur) divisé par 0.52

Sus pubienne puis endorectale

RECOMMENDATIONS PIRADS version 2.1 (2019):

Protocole :

- séquence axiale T2 TSE strict ou oblique perpendiculaire au plus grand axe de la prostate

- au moins un deuxième plan T2 orthogonal

- +ou- troisième plan T2

- séquence axiale T1 Dixon

- séquence axiale diffusion à b élevé (au moins 1400 s/mm2)

- calcul de l'ADC idéalement sur une autre acquisition à b entre 50 et 100 s/mm2

- injection dynamique : séquence axiale T1 fat sat dynamique jusqu'à 2min30 avec une résolution temporelle de 15 sec

Anatomie sectorielle :

Référentiel commun pour les radiologues, les urologues et les anapathologistes.

41 secteurs (38 pour la prostate, 2 pour les vésicules séminales et 1 pour l'urètre apical).

Prostate divisée en :

- droite / gauche

- Base / Tiers moyen ou midgland / Apex

- antérieur / postérieur

Zones :

R Right

L Left

B Base

M Midgland

A Apex

AFS stroma antérieur

TZ zone transitionnelle

PZ zone périphérique

CZ zone centrale

a antérieur

p postérieur

pl postéro-latéral

pm postéro-médial

SV vésicules séminales

U urètre apical

Exemple : lésion de la partie postérieure latérale gauche de la zone périphérique de la base de la prostate --> écrire lésion du secteur LB - ZPpl

Reporter les lésions sur un schéma +++

Compte-rendu d'IRM prostatique :

Paramètres clinico-biologiques (PSA, TR, ATCD chir, biospie…)

Volume prostatique et PSA density

Analyse par zone : périphérique / transitionnelle

Analyse de la capsule et du SFMA   

Analyse vésicules séminales

Analyse des bandelettes vasculo-nerveuses

Analyse de l’urètre et de la vessie, distance tumeur/ sphincter urétral distal

Autres : épanchement, ganglions, os

Cartographie : localisation (secteur ++), dimensions et PIRADS des lésions  avec le schéma
Lésion dominante

PIRADS v2.1 :
Cotation de 1 à 5 en fonction du risque de cancer cliniquement significatif.

PIRADS 1-2 : risque faible de cancer
PIRADS 3 : risque intermédiaire
PIRADS 4-5 : risque élevé de cancer

Notion de séquence dominante et séquence secondaire : c'est la séquence dominante qui déterminera le PIRADS. La séquence secondaire peut être à l'origine d'un upgrade PIRADS (détail plus bas).

POUR LA ZONE PERIPHERIQUE :

Séquence dominante = diffusion
Séquence secondaire = injection
Mesure des lésions sur l'ADC.

PIRADS diffusion ZP :

1) pas d'anomalie (signal homogène  normal sur toutes les séquences) - PIRADS 1

2) hyposignal ADC et/ou hypersignal diffusion de forme linéaire ou triangulaire - PIRADS 2.

3) hyposignal ADC modéré et/ou hypersignal diffusion modéré focal. La lésion peut être en hyposignal ADC marqué ou en hypersignal diffusion marqué mais pas les deux - PIRADS 3

Attention si DCE + (voir plus bas) : upgrade du PIRADS 3 en PIRADS 4.

4) hypersignal diffusion focal marqué et hyposignal ADC focal marqué < 1.5 cm - PIRADS 4

5) idem 4 mais >= 1.5 cm OU caractère invasif/effraction capsulaire - PIRADS 5

Pour information sur le T2 on verra un nodule hypo-intense mais cette séquence n'intervient pas dans le PIRADS de la zone périphérique.

Injection ZP :

DCE + (Dynamic Contrast Enhancement) :
Rehaussement focal ET précoce ET correspondant à une lésion sur le T2 ou la diffusion--> upgrade du PIRADS3 vers PIRADS 4.

DCE - :
pas de prise de contraste précoce OU prise de contraste multifocale sans correspondance sur le T2 ou la diffusion OU prise de contraste focale correspondant à un nodule d'hypertrophie bénigne de la prostate.

POUR LA ZONE TRANSITIONNNELLE :

Séquence dominante = T2
Séquence secondaire = diffusion
Mesure des lésions sur le T2.

PIRADS T2 ZT :

1) aspect normal (situation rare, signal homogène, intermédiaire) ou nodule rond typique complètement encapsulé ("nodule typique" d'HBP) - risque faible de cancer.

2) nodule incomplètement encapsulé OU nodule homogène circonscrit non encapsulé ("nodule atypique") OU zone homogène légèrement hypo-intense entres les nodules - risque faible de cancer.

Attention si score diffusion >ou= 4 : upgrade du PIRADS 2 vers le PIRADS 3.

3) lésion mal limitée "avec des marges mal définies" de signal hétérogène - risque intermédiaire de cancer.

Attention si score diffusion = 5 : upgrade du PIRADS 3 vers le PIRADS 4.

4) hyposignal modéré lenticulaire ou non circonscrit homogène  et < 1.5 cm de plus grande dimension - risque élevé de cancer.

5) hyposignal modéré lenticulaire ou non circonscrit homogène  mais > 1.5 cm de plus grande dimension OU caractère invasif/effraction capsulaire - risque élevé de cancer.

PIRADS diffusion ZT :

1) pas d'anomalie (signal homogène normal sur toutes les séquences).

2) hypersignal diffusion linéaire ou cunéiforme avec chute de l'ADC de même forme - risque faible de cancer.

3) hypersignal diffusion focal modéré et hyposignal ADC focal discret et différent du reste du parenchyme prostatique.
Le signal peut être intense sur la diffusion ou l'ADC mais pas sur les deux en même temps !

4) hypersignal diffusion focal marqué très blanc et hyposignal ADC focal marqué < 1.5 cm.
Fait passer le PIRADS 2 du T2 vers un PIRADS 3.

5) idem 4 mais > 1.5 cm de plus grande dimension OU caractère invasif/effraction capsulaire.
Fait passer le PIRADS 2 du T2 vers un PIRADS 3.
Fait passer le PIRADS 3 du T2 vers un PIRADS 4.

Concernant l'effraction capsulaire :

- masse > 10 mm en contact avec la capsule
- déformation régulière ou irrégulière de la capsule
- asymétrie ou envahissement des bandelettes neuro-vasculaires
- oblitération de l'angle recto-prostatique
- invasion de la paroi vésicale

Concernant l'envahissement des vésicules séminales :

- hyposignal T2 diffus ou focal
- rehaussement
- restriction de la diffusion
- oblitération de l'angle entre la prostate et les vésicules séminales

PIRADS v2.1 (2019) cf IRM

Score de Likert : score subjectif selon la conviction du radiologue - coté de 1 à 5.

• 1 : certainement bénin
• 2 : probablement bénin
• 3 : incertain
• 4 : probablement malin
• 5 : certainement malin

Classification TNM 2016 :

• Tx Tumeur primitive non évaluable
• T0 Tumeur primitive non retrouvée
• T1 Tumeur non palpable au TR et non visible à l'imagerie
  • T1a : <= 5% du tissu réséqué avec scode de Gleason <7 ou absence de grade 4 ou 5
  • T1b : > 5% du tissu réséqué ou score de Gleason >= 7 ou présence de grade 4 ou 5
  • T1c : Découverte sur élévation du PSA
• T2 : Tumeur limitée à la prostate
• T2a : atteignant la moitié d'un lobe ou moins
• T2b : atteignant plus de la moitié d'un lobe mais sans atteinte des deux lobes
• T2c : atteignant les deux lobes
• T3 Extension extra-capsulaire
  • T3a : uni ou bilatérale
  • T3b : aux vésicules séminales uni ou bilatérale
• T4 : Tumeur fixée ou atteignant d'autres structures que les vésicules séminales (sphincter, rectum, muscle élévateur de l'anus, paroi pelvienne)

• Nx : Ganglions régionaux non évaluables
• N0 : Absence de métastase ganglionnaire
• T1 : Atteinte ganglionnaire régionale
  • T1mi : Métastase ganglionnaire <= 0,2 cm (optionnel)

• Mx : Métastases à distance non évaluables
• M0 : Absence de métastase à distance
• M1 : Métastase(s) à distance
  • M1a : Ganglions non régionaux
  • M1b : Os
• M1c : Autres sites

Score d'AMICO : cote l'aggressivité au moment du diagnostic (selon PSA/ Score de Gleason/ TNM) risque faible, intermédiaire ou élevé

Score de Gleason : classification anatomopathologique du degré d'aggressivité (différenciation tumorale) en additionnant les 2 grades les plus représentés (de 1 à 10).

- nodules d'hypertrophie bénigne prosatique

- prostatique chronique

- hémorragie post biopsie (séquence axiale T1 Dixon ++)

- kyste

- calcification